Р Е Ш Е Н И Е

гр.Панагюрище, 04.01.2019 год.

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

Панагюрският районен съд, в публичното заседание на 11.12.2018 год. в състав:       

                                                        

                                        Председател: СНЕЖАНА СТОЯНОВА   

при секретаря Параскева Златанова, като разгледа докладваното от районен съдия  Снежана Стоянова  АНД203/2018 год. по описа на Панагюрския  районен съд, за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл.59 и сл. от ЗАНН.

Образувано е по жалба на  Р.Т.Ф. ***, с ЕГН: ********** срещу НП ****от 02.07.2018 г. на Изпълнителния директор на Изпълнителна агенция „Медицински одит“ гр. София, с което на основание  чл.229, ал.1, във връзка с чл. 235 от Закона за здравето и за нарушение на чл. 86, ал.1, т. 3, във връзка с чл. 81, ал.2, т. 1 от Закона за здравето на жалбоподателя е наложено административно наказание глоба в размер на 300,00 (триста) лева.

Релевираните в подадената  жалба оплаквания се свеждат до наличие на материална и процесуална незаконосъобразност на атакуваното НП, чиято отмяна се иска. Твърди се, че жалбоподателят не е извършил вмененото му нарушение.

          В съдебно заседание жалбоподателят се явява лично и с процесуален представител, чрез който поддържа жалбата  и пледира за отмяна на НП.  

          Ответникът по жалбата - АНО, редовно призован, се представлява от юриск. Т., която оспорва жалбата и моли наказателното постановление да бъде потвърдено като законосъобразно.

          Районният съд провери основателността на жалбата, след като съобрази становищата на страните, съобразявайки закона, по вътрешно убеждение и като обсъди събраните по делото писмени и гласни доказателства, при съблюдаване разпоредбата на чл.63 от ЗАНН, прие за установено следното:

          Жалбоподателят е санкциониран за нарушение на чл. 86, ал.1, т.3 от Закона за здравето, съгласно който: „Като пациент всеки има право на достъпна и качествена медицинска помощ“, в частта „качествена“ във връзка с чл. 81, ал.2, т.1 от ЗЗдравето, който гласи: „Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ“. Твърди се, че нарушението било извършено от жалбоподателя Р.Ф. на 08.06.2017 г. спрямо П. Р. А. в отделение по Неврохирургия към Многопрофилна болница за активно лечение „Уни Хоспитал“ ООД гр. Панагюрище. Твърди се, че нарушението било констатирано на 23.11.2017 г., след получаване на експертно становище от назначен по случая външен консултант, за което бил съставен АУАН № А 27-248/10.01.2018 г. от свидетелката М.В. – главен инспектор в ИА „Медицински одит“. Въз основа на АУАН било издадено обжалваното в настоящото производство НП. Същото било връчено на жалбоподателя на 04.07.2018 г., а жалбата е била подадена в Районен съд – Панагюрище чрез АНО на 11.07.2018 г., с оглед на което е процесуално допустима като подадена в срок и от активно легитимирано да предизвика въззивен контрол лице.

Разгледана по същество жалбата е основателна по следните съображения:

От събраните в хода на въззивното производство гласни и писмени доказателства се установява, че на 01.06.2017 г. в Клиниката по нервни болести на УМБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД – град Панагюрище била постъпила пациентката П. А. на 58 години. Същата имала множество заболявания, като при хоспитализацията й била поставена диагноза „световъртеж от централен произход“. След  петдневен престой, на 05.06.2017 г. пациентката била приета в отделението по Неврохирургия в същото лечебно заведение, като за лекуващ лекар й бил определен жалбоподателя доктор Р.Ф.. Пациентката А. била приета с диагноза, видна от изготвената история на заболяването № 6969 от 05.06.2017 г.: „Други увреждания на главния мозък“ за оперативно лечение по повод диагностицирана ликворна киста в задно-черепна ямка още през 2014 г. Касаело се за операция, която не била животоспасяваща, а с цел подобряване качеството на живот, по изрично желание на пациентката, обективирано в поредица от документи за информирано съгласие. При постъпването на пациентката били извършени необходимите изследвания, които били в норма, с изключение на протромбиново време (INR). Показателят при пациентката бил 2,46 при норма 0,8-1,2. Тези завишени стойности показвали, че при пациентката А. процесът на съсирване на кръвта е бавен. Във връзка с предстоящата оперативна интервенция била осъществена консултация с кардиолог, който предложил предоперативно приемания от пациентката до момента синтром да се спре, като се замести с фраксипарин. Според кардиолога при INR равно или под 1,6 било възможно оперативно лечение с умерен риск от кървене при висок кардиоваскуларен риск. Била проведена и консултация с анестезиолог – св. Т.Б. – Началник на отделението по Анестезиология и реанимация, който дал заключение, че може да се оперира при стойности на INR равни или под 1,5 при висок оперативен риск. След консултациите с кардиолог и анестезиолог, жалбоподателят д-р Р.Ф. изготвил предоперативна епикриза с оценка на оперативния риск – умерен, т.е. същият занижил оценката на риска. На 08.06.2017 г. в 09,45 часа било контролирано протромбиновото време на пациентката А.. Стойността била 1,15 при референтни граници 0,7-1,3. При тези стойности била предприета операцията, в хода на която била отстранена арахноидалната киста. Операцията протекла без усложнения и без кървене, което видно от показанията на свидетелите Я. и Б. бил сигурен извод за липса на нарушение в антикоагулацията. След операцията пациентката била приведена в реанимация, след което отново в неврохирургично отделение. На 10.06.2017 г. в 06,05 часа пациентката се влошила, изпаднала в кома. След спешна консултация с жалбоподателя д-р Ф. било взето решение за реоперация, в хода на която били открити два кървящи артериални съда и масивен хематом. След реоперацията пациентката била изведена от операционната интубирана, в кома и настанена в реанимация. До 16.06.2017 г. състоянието останало непроменено и въпреки провежданата терапия, дихателна реанимация и интензивно лечение, в 07,16 часа починала.

Недоволен от лечението в болничното заведение останал един от синовете на починалата П. А., който подал сигнал в ИА „Медицински одит“. Била извършена проверка, в хода на която бил привлечен независим консултант със специалност „Анестезиология, реанимация и спешна медицина“ – доц. Т.. Последната проверила документацията в болничното заведение и излязла с експертно становище. Видно е от последното, вземането на решение за спирането на синтрома и заместването му с фраксипарин е действие, напълно съобразено със здравословното състояние на пациентката и предстоящата операция. Като слабост в проведеното лечение се отбелязва неотразяването на часовете на последен прием на синтром и началото на прилагането на фраксипарин, като се сочи че липсата на точна информация за часовете на преминаване от синтром на хепаринова терапия водело до липса на внимателна оценка на очаквания риск от кървене. Като слабост се отбелязва факта, че протромбиновото време (INR) било контролирано само еднократно, докато според д-р Т. проследяването на факторите на кръвосъсирване трябвало да продължи до поне два резултата в референтни граници, след което да се пристъпи към подготовка на пациента за операция. Именно тези слабости, обективирани в експертното становище на доц. Т. са дали основание на св. М.В. да състави срещу жалбоподателя АУАН, с който да му вмени нарушение, съставляващо предоставяне на некачествена медицинска помощ.

Видно е от приетото по делото постановление за прекратяване на досъдебно производство на ОП Пазарджик (л. 154 до л. 159 в делото), както и от експертизата, назначена в хода на досъдебното производство (л.79-98 в делото), успоредно с настоящото административно наказателно производство е било проведено наказателно такова за престъпление по чл. 123 от НК – причиняване на смърт на П. А. поради немарливо изпълнение на занятие или друга правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност. Както вече се посочи, досъдебното производство е завършило с постановление за прекратяване, което към момента на приключване на съдебното дирене по настоящото дело не е влязло в сила.

От гореизложените факти се налага правният извод, че настоящото административнонаказателно производство е образувано при неспазване на предписанията на чл. 33, ал.1 от ЗАНН, съгласно който текст „когато за дадено деяние е възбудено наказателно преследване от органите на прокуратурата, административно наказателно производство не се образува“. Съгласно Тълкувателно решение № 4/2017 г. на ОСНК, представляващо задължителна съдебна практика, цитираната норма въплъщава идеята на законодателя за приоритет на наказателната отговорност над административната и не допуска конкуренция между административнонаказателно и наказателно производство срещу едно и също лице за едно и също деяние, независимо дали по наказателното производство има привлечено обвиняемо лице. Щом за дадено деяние е инициирано наказателно производство, административнонаказателно производство поначало не се образува, а започнатото се прекратява. Правилото за примата на наказателната пред административнонаказателната отговорност изначално осуетява опасността от дублиране на административнонаказателната и наказателната отговорност, независимо от характера на административнонаказателното производство по смисъла на ЕКПЧ. Неспазването на предписанията на чл. 33 от ЗАНН, какъвто е настоящия случай представлява грубо нарушение на принципа „Nе bis in idem“, т.е. съществено процесуално нарушение, представляващо самостоятелно основание за отмяна на НП.

Дори да не беше налице посоченото съществено процесуално нарушение, наказателното постановление е незаконосъобразно и поради нарушение на материалния закон. Видно е от показанията на разпитаните свидетели – В., С., Я., Г. и Б., към момента на събитието, а и към настоящия няма действащ стандарт за добра медицинска практика по неврохирургия. Становището на доц. Т. е основано на препоръки на водещи специалисти, наречени „добри медицински практики“, които не представляват норма на поведение, т.е. нямат задължителен характер. Разпитаните свидетели, които са специалисти в областта на кардиологията, анестезиологията и реанимацията са категорични, че няма установено нормативно правило при пациенти, за които съществува риск от кървене, INR преди операция да се изследва неколкократно. Достатъчно е преди операцията стойността да е в референтни граници, както е било в настоящия случай. Свидетелите бяха категорични, че не съществува нормативно установено правило за минимално време между последния прием на синтром и първия на нискомолекулен хепарин – фраксипарин. Съществувала единствено добра медицинска практика да има 24-часов интервал от сменената терапия до операционната намеса, а в случая интервалът е 72-часов.

Видно е от съдебно-медицинската експертиза, назначена по воденото наказателно производство за престъпление по чл.123 от НК, няма манифестни отклонения от общите правила за добра медицинска практика. Вещите лица са направили извод, че медицинските лица от „Уни Хоспитал“ ООД гр. Панагюрище са действали адекватно на болестното състояние на пациентката А. и са приложили правилно медицинските знания и стандарта в конкретния случай. Единствено в сферата на хипотезите са отбелязали, че е било възможно операцията да бъде отложена с няколко дни след спирането на препарата синтром и след трайно неколкодневно намаление на показател INR под 1,6, но без да се гарантира, че няма да настъпи фатален кръвоизлив, т.е. не може да се направи извод за пряка причинна връзка за прибързаната оперативна намеса (според експертното становище на доц. Т. на което се основават АУАН и НП) и еднократното проследяване на показателя INR, непосредствено преди операцията.

В настоящия случай жалбоподателят д-р Ф. е наказан за действие, оценено от независим експерт към ИА „Медицински одит“ като поведение, несъобразено с добри медицински практики, обективирани в статии на водещи специалисти в определена област. Както вече се посочи, от показанията на свидетелите В. и С. се установи, че не съществува действащ стандарт за добра медицинска практика по неврохирургия, а единствено споделяне на опит, който има своите отлики в зависимост от конкретиката на случая, преживян от лекаря-специалист. Налага се извода, че жалбоподателят д-р Ф. е наказан за деяние, което не представлява нарушение по смисъла на ЗАНН, тъй като става въпрос за поведение, което не е в разрез с нормативно установени правила, а със субективни препоръки, известни като добри медицински практики, нямащи еднопосочно и ясно съдържание, както и задължителен характер. Никой не може да бъде наказан за подобно поведение, след като същото не е ясно дефинирано като нарушение. Противното би означавало възможност за злоупотреба с право.

Ето защо наказателното постановление следва да бъде отменено, като незаконосъобразно.

По отношение на разноските:

Независимо от отмяната на НП, не може да бъде удовлетворено искането на пълномощника  на жалбоподателя, направено в хода по същество, за присъждане на сторените съдебно деловодни разноски в размер на 1 100 лв., платен адвокатски хонорар. В производството пред районния съд по разглеждане на жалби срещу наказателни постановления, при субсидиарно прилагане на НПК ,когато наказателното постановление е отменено, не се присъждат разноски. В този смисъл е константната съдебна практика - ТР № 3 от 08.04.1985г. по н.д. № 98/84г. на ОСНК на ВС на Р България и ТР № 2 от 03.06.2009г. по т.д. № 7/2008г. на ОСК на ВАС на Р България.

По изложените съображения и на основание чл.63 ал.1 от ЗАНН , съдът

                                                            Р Е Ш И:

 

ОТМЕНЯВА ****от 02.07.2018 г. на Изпълнителния директор на Изпълнителна агенция „Медицински одит“ гр. София, с което на Р.Т.Ф. ***, с ЕГН: ********** на основание чл.229, ал.1, във връзка с чл. 235 от Закона за здравето и за нарушение на чл. 86, ал.1, т. 3, във връзка с чл. 81, ал.2, т. 1 от Закона за здравето е наложено административно наказание глоба в размер на 300,00 (триста) лева, като незаконосъобразно.

   Решението подлежи на обжалване в 14-дневен срок от съобщението пред Пазарджишкия административен съд.

 

 

                               РАЙОНЕН СЪДИЯ: